从2001年开始,每年的11月是全球肺癌关注月,这是世界肺癌联盟在2001年11月发起的一项全球性倡议,旨在呼吁世界各国重视肺癌的预防,让各国的医生规范肺癌的诊治,让整个社会和百姓关注治疗肺癌最好的方法。这一呼吁得到世界上许多国家的响应。肺癌的发病率和死亡率都位居所有癌症的“榜首”,我国是世界第一肺癌大国。“但肺癌其实是最可以预防的癌症之一。”包括中国工程院院士、亚洲临床肿瘤协会主席孙燕教授在内的无数专家曾经这样论定。因此,在11月“国际肺癌关注月”来临时,专家们呼吁,防控肺癌刻不容缓,而这必须从改变环境做起。众所周知,87%的肺癌死亡都同吸烟有关(包括“二手烟”)。国际卫生组织公布,如果一个人吸烟指数大于400(每天吸烟的支数乘以吸烟年限),就可以定义为肺癌的高危人群。近年来则又发现,“三手烟”也会对人体健康、尤其对婴幼儿健康造成危害。“三手烟”指无论在何处吸烟,烟雾中的有害颗粒物将吸附在头发、皮肤、衣服、地毯、沙发和汽车座套上,即使吸烟后再和孩子接触,孩子仍然会遭到环境中香烟燃烧产生的有害物质的侵害。这就要求全社会都行动起来,继续加大控制烟草的力度,特别是医生、教师、公务员,要做好表率。除吸烟外,环境因素,如装修材料导致的室内污染、油烟更是必须警惕的重要诱因。装修污染:世界卫生组织公布的最新研究成果表明,室内氡已成为仅次于吸烟的肺癌第二大诱因,由氡引发的肺癌病例占各地区所有肺癌病例的3%—14%。因此,装修要尽量使用环保材料,而且不要刚装修好就住进去,平时家中一定要注意多通风。油烟:中青年女性长期在厨房做饭时接触高温油烟,会使其患肺癌的危险性增加2—3倍。在不吸烟女性的肺癌危险因素中,超过60%的女性会长期接触厨房油烟,做饭时经常有眼和咽喉的烟雾刺激感;32%的女性喜欢在门窗紧闭的厨房里用高温油煎炸食物。因此一定要注意厨房的清洁通风,减少高温煎炸,更别太迷信抽油烟机。城市污染:流行病学调查显示,工业化、现代化程度越高的城市,肺癌发病率越高。更何况,如今越来越多的农田被开发成高楼大厦,绿色田园越来越少,灰色楼宇越来越多,原本属于城市的污染逐渐蔓延到农村,就更危险了。汽车尾气也是一害。阴霾天:阴霾天甚至比烟草还容易诱发肺癌。在这样的天气里,空气中悬浮的颗粒物更难散出,易被人体吸收,这些颗粒物可能直接黏附在呼吸道和肺叶中,引起鼻炎、支气管炎等病症;长期如此会诱发肺癌。因此,患有呼吸道疾病的人以及老人、小孩在阴霾天外出时,最好戴上口罩,平时多喝水;遇上堵车,尽量别开车窗;靠近马路的住户在白天车流量较大时,尽量少开窗。另外,一些肺部慢性疾病如慢性支气管炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化等,患肺癌的发生率也高于其他人群。采取预防措施首先是戒烟;其次是治理大气污染,并尽量减少居室内烹调油烟的产生,减少油炸煎炒食品的烹饪;室内要经常通风换气,改善空气质量;还要注重防范肺结核,重视慢性肺部疾病的诊治。专家表示,男性50岁以上就是肺癌的高发人群,而且现在还有愈来愈年轻化的趋势,女性肺癌的发病率也呈逐年递增的趋势。因此,早期发现,早期治疗是决定肺癌预后的关键。肺癌的早期症状有哪些?1、咳嗽:肺癌因长在支气管肺组织上,通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽,咳嗽一般都是人们不注重的肺癌的早期症状。2、痰血:肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血,往往与痰混合在一起,呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。3、胸部胀痛:肺癌早期胸痛较轻,肺癌的早期症状主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定,与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。4、低热:肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在,容易出现反复性低热问题,这也是要警惕的肺癌的早期症状。5.有家族性肿瘤高发史者,更应该提高警惕,定期有针对性的到专科医院进行系统的肿瘤方面的体检,建议每半年一次。6.不明原因的消瘦。当出现不明原因的消瘦以及乏力时,应警惕肿瘤的发生可能,到专科医院进行体检。7.负性事件的发生。所谓的负性事件是指近期出现丧偶,近亲属发生疾病或意外伤害,以及长期工作压力大等一些消极因素导致人情绪低落等情况出现时,人体内环境出现紊乱,导致免疫力低下,发生肺癌的机率会增加。目前,有什么有效治疗肺癌的方法吗?早期诊断,尽早手术是治疗肺癌唯一的治愈方法。对于Ⅲ期以前的非小细胞肺癌有手术可能的都应尝试手术;小细胞肺癌经两周期化疗后有手术切除可能者,应行手术治疗,术后再根据病理结果给予相应治疗。对于没有手术机会者放疗和化疗是目前最常用的两种治疗肺癌的手段,其他的治疗手段还有免疫,中药以及射频消融等。但由于缺乏早期发现肺癌的有效手段,中晚期病例治疗花费大,效果差,5年生存率仅为8.9%-15%。拒绝烟草,合理膳食,经常从事户外体育锻炼,保持积极乐观的情绪,定期到专业医院例行健康体检并制定健康档案,由专业医生制定合理治疗方案,做到早诊断,早期合理的治疗,是治愈并战胜肺癌唯一途径。佳木斯市肿瘤医院是集肿瘤防治于一体的市内唯一一所宗和性医院,我院胸外科是市内最早开展肺癌治疗,规模最大的科室,是佳市重点学科带头人。我们会慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合本人的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出科学有效规范个体化的治疗措施,让您足不出户就享受国内顶级的医疗服务。佳木斯市肿瘤医院胸外科佳木斯市肺癌诊疗中心 石昌国
一 概述 原发性支气管肺癌是起源于支气管上皮的肺部最常见恶性肿瘤,肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续六十年来唯一逐年明显上升的肿瘤,约占全国全年恶性肿瘤死亡人数的四分之一,死亡率上升了147.4%,成为我国恶性肿瘤死亡原因之首。能获得手术治疗机会的肺癌仅占总数的15%~20%。二 病因:烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素,另外职业关系,饮食和遗传等也是引起肺癌的因素。三 病理:组织学分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌,其中非小细胞肺癌包括:鳞癌、腺癌、和大细胞肺癌等。肺癌的播散方式有直接侵润、淋巴转移、和血行转移。远处器官转移以肝脏、肾上腺、肾脏、脑和骨较多见。四 临床表现1.支气管肺部表现 (1) 咳嗽,约70%的肺癌患者主诉为刺激性咳嗽。(2)咯血,约有50%的肺癌患者痰中带血丝或小血块,大咯血者少见。(3)胸痛,肿瘤累及壁层胸膜可出现胸痛症状。(4)发热,多因肿瘤阻塞支气管,发生阻塞性炎症和肺不张引起。2.肺外表现 (1) 胸内表现,气短、声嘶、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等。(2)胸外表现,最常见的是杵状指和增生性骨关节病。小细胞肺癌可有内分泌异常表现,如库欣综合症、抗利尿激素分泌异常、高钙血症等。血液系统可表现为贫血、再障、血小板减少性紫癜等。(3)胸外转移表现,肺癌可以向淋巴结、肝、肾、脑、骨等部位转移,有的患者可因转移出现的症状为最早表现而就诊。五 诊断要点1.症状和体征。2.影像学诊断。(1)X线检查:传统的X线检查(正侧位胸片)仍是肺癌影像学检查的首选。(2CT检查:疑诊肺癌的患者应常规行胸部CT检查,可发现或证实肺部肿块、淋巴结、胸腔积液及肺内结节等。(3) MRI检查:能从横断位、冠状位和矢状位等多个位置观察,它还可以利用血液的流空效应,区别肺门区肿瘤及血管,尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。术前患者应常规检查头颅MRI,以确定有无脑转移。(4)PET-CT检查:通过了解病变的葡萄糖代谢活性及其变化对肺癌进行诊断。假阳性和假阴性率可达20%左右,且费用昂贵。3.其它诊断方法(1)痰脱落细胞学检查:阳性率在40%~80%之间。中央型、鳞癌和小细胞肺癌有较高的检出率。(2)纤支镜检查:为术前常规检查,能做出组织学诊断,另外它还能帮助定位,确定支气管受侵范围,对手术方案的设计有指导作用。(3)经皮肺穿刺活检:在透视、B超、CT引导下进行,是一种有创检查,有引起气胸、出血和针道种植的可能,不作为常规检查。(4)电视胸腔镜检查:能对胸膜腔进行全面观察并进行活检,对肺周边小结节进行病理学检查。因VATS是有创检查,只有在无创检查完成后仍未确诊的病例才考虑应用。(5)纵膈镜:经颈部纵膈镜检查可判断气管前间隙淋巴结和隆突偏前方的淋巴结的性质,经胸骨旁纵膈镜检查可判断主动脉弓下和弓前的淋巴结性质,作出病理分期。 (6)剖胸探查:少数患者,临床和影像学检查怀疑肺癌,但缺乏病理学诊断根据,可剖胸探查,以便确诊和治疗。4分期:依据上述方法,在治疗前对肺癌作出临床分期,以便制定治疗方案。肺癌的TNM分期:隐性癌 TxN0M0 0期原位癌TISN0M0 Ⅰa期 T1N0M0 Ⅰb期T2N0M0 Ⅱa期 T1N1M0 Ⅱb期T2N1M0 T3N0M0 Ⅲa期 T3N1M0 T1、T2、T3N2M0 Ⅲb期任何TN3M0 T4任何NM0 Ⅳ期 任何T任何NM1 六 治疗方案及原则㈠非小细胞肺癌:对于较局限的非小细胞肺癌患者,手术切除是最为有效的治疗方法。1. 手术适应症① Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。、② 部分经过选择的Ⅲ期非小细胞肺癌如T3N1M0。③ 个别Ⅳ期非小细胞肺癌,如单发的脑或肾上腺转移。④ 高度怀疑或不能排除肺癌,但又无法得到病理证实,不宜长期观察,且病变能完整切除者。⑤ 症状严重的中晚期患者,如严重出血、感染,非手术方法难以控制,从减症的目的出发,可行姑息性手术。⑥ 部分无胸腔积液的T4肺癌,经系统分期评估无远处转移且肿瘤能达到完整切除者,可对部分患者进行有选择的外科手术治疗。2. 手术禁忌① 已有多发远处转移者。② 有明显的、广泛的纵膈淋巴转移,尤其是对侧纵膈淋巴N3转移。③ 已有神经受侵者,如喉返神经、膈神经。④ 有明显的上腔静脉压迫综合征,以及气管隆突增宽、固定。⑤ 心肺功能极差或有其他重要器官系统的严重疾病,不能耐受手术者。3. 治疗模式的选择:肺癌的治疗模式应根据患者的全身情况及TNM分期选择。 ① Ⅰ期肺癌的治疗模式:Ⅰa期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门、纵膈淋巴结清扫,术后无需化放疗;Ⅰb期肺癌,肿瘤大于4cm者,术后辅助化疗可以延长患者的五年生存率。② Ⅱ期肺癌的治疗模式:N1病人的治疗为肺叶切除加肺门、纵膈淋巴结清扫,术后需行含鉑类方案的二药联合化疗。T3病人可分为4种类型:侵犯胸壁、侵犯纵膈、侵犯距隆突2cm以内的主支气管和pancoast瘤,这类肺癌以手术切除为主,术后辅以化放疗。③ Ⅲ期肺癌的治疗模式:从肿瘤学讲Ⅲ期肺癌分可切除和不可切除两大类。可切除者包括一部分临床分期为Ⅰ、Ⅱ期但术中才发现有纵膈淋巴结转移,也包括影像学为单站或多站纵膈淋巴转移N2,但估计能完整切除者。不可切除的Ⅲ期肺癌指的是影像学上纵膈有团块影,纵膈镜检查阳性以及大部分T4、全部N3肺癌。可切除的Ⅲa期 非小细胞肺癌目前的治疗模式为:二药含鉑方案的短程术前新辅助化疗二周期加手术切除,标准术式为肺叶切除加系统性纵膈淋巴结清扫。术后辅助化疗4周期,也可行术后放疗。不可切除的Ⅲb期肺癌,应进行同步化放疗。④ Ⅳ期肺癌的治疗模式:以化疗为主要手段,治疗目的为延长寿命,提高生活质量。单发转移灶(脑或肾上腺)而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者,可先切除转移病灶,肺部病灶按分期治疗原则进行。(二)小细胞肺癌 小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种,占肺癌总数的15%~20%它起源于支气管粘膜上皮和粘膜内的嗜银细胞,能分泌异位激素或肽类物质。临床特点为长迅速,淋巴和血性转移较早,属全身性疾病,治疗效果与预后较差。1. 临床分期:分局限期和广泛期。病变局限于一侧胸腔内者称局限期,局限期病例遵循非小细胞肺癌的TNM分期。病变超出一侧胸腔者称广泛期。2. 治疗方案及原则① 小细胞肺癌在确定综合治疗方案前,应力争取得病理学诊断。② Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗,Ⅲa期应力争手术治疗。③ 术前应行1~2疗程化疗,化疗后2~3周进行手术。④ 手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺,同时进行系统的肺门、支气管旁及纵膈淋巴结清扫。⑤ 有肺门及纵膈淋巴结转移的术后应加放射治疗。⑥ 术后继续化疗3~6个疗程。⑦ 预防性全颅照射酌情实施。⑧ 复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。七. 术后复查及随访1. 术后复查项目及内容:血、尿常规,生化系列,肿瘤标志物,腹部彩超,胸片,胸部CT,头颅MR,ECT,其中全身骨扫描和头颅核磁建议6~12个月检查一次。2. 术后复查时间:术后1个月、3个月、6个月,术后前五年,建议检查时间间隔不要超过6个月,如果有症状的话随时到医院复诊。五年后可根据具体情况每一年进行一次全身体检。3. 肿瘤病人的随访应每6个月进行一次,直至死亡。 石昌国 2010年4月30日
黑龙江省佳木斯肿瘤医院胸外科 石昌国 谷有良 张小伟 关永关键词 射频消融 晚期肺癌近年来肺癌的发病率和死亡率都位居所有癌症的首位,但是由于缺乏早期发现诊断肺癌的有效手段,2/3的病人确诊是就为晚期,失去手术机会,这部分病人的治疗花费大,疗效差,五年生存率低,这一严酷现实一直困扰着我们。许多治疗晚期肺癌方法和手段不断应用于临床,但效果不尽人意。我院于2009年6月份应用射频消融术(以下简称RFA)治疗治疗晚期肺癌58例,取得了可喜的治疗效果,现报道如下。1. 临床资料和机理方法1.1 一般资料58例病人中,男36例,女22例,年龄42~76岁,术前获得病理诊断者27例,2例术中快速病理确诊,其中鳞癌17例,腺癌11例,,肿瘤直径4cm~7cm。其中58例病人均为高风险不能耐受外科手术治疗(包括VATS)的患者,且同意接受RFA治疗者,2例为术中探查肿瘤呈冰冻状态或不适合行全肺切除者。1.2 机理众所周知肿瘤细胞对热的耐受性差,当组织温度高于50℃时,病变即出现凝固坏死,当温度高于60℃时,组织内蛋白质线粒体等结构即出现不可逆的变性,最终凝固坏死。同时肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带,使之不能继续向肿瘤供血,有利于进一步防止肿瘤转移。另外RFA的热效应可增强机体的免疫力,进一步抑制肿瘤生长。1.3 方法58例病人在CT引导下定位行病灶中心穿刺,2例病人术中直视下,应用WE7568型多极射频肿瘤消融仪及WHK-3适形消融电极治疗,应用220伏交流电源,显示屏实时监控温度在60℃~100℃之间,每个靶区治疗20分钟。疗效评定术后3个月复查强化CT,与原片病灶对比评定疗效,CR,PR,PD,SD。2. 结果和随访2.1 结果所有58例病人中,均顺利完成RFA治疗,未出现与之相关的死亡并发症,其中56例经CT引导下治疗病例,术后复查5例出现少量气胸,未予特殊处置,气胸在3~7天内均吸收。发热和血痰是术后常见的并发症,发热考虑为肿瘤组织发生凝固坏死引起的吸收热;血痰与穿刺副损伤或治疗后组织炎症有关,给予对症处置后上诉症状均在一周内消失。2.2 随访术后行强化CT随访3个月CR14例,PR24例;SD13例,PD7例;3. 讨论中晚期肺癌的治疗一直困扰着广大肿瘤工作者,近年来,很多各国学者都致力于此项研究,多种治疗手段应用于临床。RFA作为一种治疗晚期肺癌的局部方法,具有微创,技术简单,易于掌握,患者依从性好,且临床疗效确切可靠,并发症少,具有很好的临床应用前景。我们认为在临床应用中,RFA的疗效与操作者穿刺定位的准确性关系密切,本组2例SD病人因位置靠近肺门,术者置入电极时恐伤及肺门血管,电极置入过浅而导致肿瘤残留,而影响疗效。本组其余病例结合肿瘤分期均给予化疗免疫等综合治疗,收到良好的效果。故我们认为RFA作为晚期肺癌局部微创治疗,具有很好的疗效,病人耐受性好,临床应用前景广泛。但本技术在我院引进时间短,临床例数少,具体疗效还有待于长期跟踪随访。
几十年来大多数胸外科医师一直沿用传统的胸部手术入路即:胸正中切口、前外侧切口、后外侧切口等行胸部疾病的手术治疗,其切口长度在20-40cm之间,至少损伤2-3层肌肉,出血多,关胸步骤复杂繁琐,切口愈合慢,并发症(感染、脂肪液化等)发生率高,并且书后术后易引起胸壁肌肉萎缩,胸痛明显和患侧肩关节活动障碍。近半年来,我院采用腋下“L”型微创小切口治疗肺外科疾病30例,克服了上述缺点发生,取得了良好疗效,现报告如下。1临床资料和方法1.1一般资料30例患者中,男18例,女12例,年龄18-74岁。良性病23例,分别为:结核球11例;结核空洞7例;肺大泡3例;曲菌球及错构瘤各一例。肺癌7例,分别为:鳞癌4例,腺癌2例,腺鳞癌1例。采用术式分别为:肺叶切除16例;楔形切除8例;肺大泡切除缝扎术3例;错构瘤核出术1例。1.2方法腋下“L”型微创小切口的具体操作「1,2」如下:(1) 病人取健侧卧位,术侧上肢上举并固定于头架上,将健侧腋下加垫,以垫起肺门相应部位,取腋下背阔肌前缘斜行呈“L”型切口,止于腋前线,长约8-13cm。(2) 依次切开皮肤、皮下组织、游离背阔肌前缘,用拉钩将其向后拉起,沿前锯肌肌纤维走行方向钝性分开至肋骨表面,紧贴肋骨上缘切开肋间肌肉,进胸,如为肺上、中叶病变则选择沿5肋上缘进胸,如为下叶病变选择6肋上缘进胸。(3) 用两把小号开胸器,对角撑开术野,术野的平均范围12cm×16cm,此范围可允许术者以单手探查胸内病变情况,以决定采取相应术式。(4) 胸腔内操作以长把器械为主。(5) 关胸以7号线“U”字外翻缝合,即将切开的肋间肌缝合于下一肋间肌上。前锯肌以7号线单纯结节缝合。逐层缝合皮下组织、皮肤。2结果本组病人,无切口感染、皮下脂肪液化,无切口及肺部并发症,均一期愈合。无一例因切口小,显露不佳而出现手术意外。此术式不切肋骨,不切断肌肉(胸大肌、胸小肌及背阔肌),保留了胸廊的正常解剖结构,且切口微小,手术创伤小,出血少,术后疼痛轻微,患侧肩关节功能障碍影响极小,病人恢复快,住院日数明显缩短。3讨论胸部小切口术式是胸外科手术一种必然发展趋势,它既解决了胸部手术的微创入路,又易于被广大患者所接受,尤其是对于肿瘤病人,它加快并缩短了术后的恢复时间,为下一步综合治疗赢得了宝贵的时间。微创小切口术式的成功与否,与以下几点关系密切:(1) 麻醉:采用静一吸复合全身麻醉,插管为双腔支气管导管,以便于术中采用健侧单肺通气,使术侧肺萎陷,更有利于扩大术野和手术探察与操作。(2) 适应症:病人的选择应以体形较瘦、病变较小、病情及手术操作相对简单者为佳,且即往无胸膜炎、胸膜粘连病史者。(3) 术者必须有清晰的解剖概念,娴熟的手术技巧和应付处理术中出现意外情况的能力。综所述,笔者认为采用微创小切口治疗胸部疾病的技术,即减轻了病人的痛苦,又能够达到预期的手术治疗效果,且伤口外形隐蔽美观,较易被广大患者接受。同时此技术易于被广大胸外科医生掌握,又无需昂贵的设备投资及较长时间的培训,具有很好的临床实际意义和应用前途。作者简介:石昌国(1974-),硕士学位,副主任医师。参考文献:「1」 杨 跃,叶国经,田 欣等。腋下小切口在肺部手术中的应用「J」.中国胸心血管外科临床杂志,1998,21:5「2」 杨 跃,叶国经,张力建等。腋下小切口肺叶切除术「J」.中国肿瘤临床,1999,657:26.
冷冻肋间神经治疗开胸术后疼痛的应用作者:石昌国发表时间:2008-10-07关键词 冷冻 肋间神经 开胸术后疼痛开胸术后切口疼痛是非常剧烈的,由于疼痛剧烈,限制了病人的深呼吸及咳嗽咳痰,常导致肺不张、肺感染及呼衰等严重并发症。由于传统的止痛方法:肌注或静注止痛剂、镇痛泵止痛、肋间神经切除以及肋间神经阻滞等方法,因其潜在的缺点,所以在临床上的使用受到了限制。此问题一直困扰着胸外科医生,我院近半年来应用肋间神经冷冻治疗开胸术后疼痛45例,克服了传统止痛方法的缺点,收到了良好的疗效,现报导如下。1.临床资料和方法1.1 一般资料 45例病人中,男29例,女16例,年龄33~79岁。手术切口均为标准后外侧切口,术式分别为肺叶、全肺切除术,肿瘤病人行纵隔淋巴结清扫术,所有病人术前各项检查基本正常,均无手术禁忌症。1.2 方法 所有病人均在关胸前,分别将切口及切口上、下各一肋间的肋间神经于距脊柱旁约1.5~2.0㎝处游离出神经根,置于冷冻探头上,冷冻为气体CO2,在-60℃左右进行冷冻90秒,最后形成直径约60㎜的冰晶。冷冻设备为北京KOOL AND公司生产的JT-1型冷冻手术治疗机。应用视觉模拟评分法(VAS)对术后胸痛进行评级 :0级完全无痛;1-2级,切口偶有轻微疼痛;3-4级,切口经常有轻微疼痛;5-6级,切口偶有明显疼痛,但可忍受;7-8级切口经常有明显疼痛,但仍可忍受;9-10级,切口剧烈疼痛,无法忍受。同时观察术后镇痛药物的应用及并发症的发生情况。2.结果本组病人经上述冷冻治疗后:疼痛0级1例(2.2%);1-2级9例(20%);3-4级30例(66.7%);7-8级5例(11.1%)。以上结果显示:89%的病人术后均无明显的及难以忍受的疼痛发生;11%的病人需应用止痛剂。本组病人均未发生肺不张、肺感染等肺部并发症。无一例出现因行冷冻肋间神经而引起的肋间血管损伤等并发症。3.讨论 大多数开胸术后并发症的发生与胸痛应用麻醉药物过多及缺乏活动有关,如果术后镇痛效果好,减少麻醉药物的用量,患者能早下床活动,则可有效避免并发症的发生。因此可靠的止痛方法是减少术后并发症发生的关键。上述临床资料显示,肋间神经冷冻治疗能切实有效的克服术后胸痛,并显著的减少麻醉镇痛药物的使用,使病人能基本在“无痛”下行咳嗽、咳痰等呼吸功能锻炼及康复训练,以尽快促进肺复张,使病人能早日康复,尤其是对肿瘤病人更有利,为下一步治疗争取更多的时间。本组11.1%的病人效果不佳,可能与个体差异及冷冻技术操作不当有关。本技术操作方法简便易行,易掌握,并发症发生少,且神经功能可逆[1](约6个月左右恢复正常),效果确切可靠,具有很好的应用前景及临床实际意义。参考文献:[1]赵凤瑞等 肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究,中华外科杂志11:39 20石昌国,出生于1974.7.4 佳木斯市医学院毕业 学士学位主治医师作者单位:佳木斯市结核(肿瘤)医院佳木斯市肿瘤结核医院 肺癌治疗中心 石昌国 发表
在20世纪60年代以前,由于没有有效的抗结核药,外科手术是肺结核重要的治疗手段,随着有效化疗药物出现,需要外科手术治疗的病例逐渐减少。20世纪90年代以后,耐药肺结核(MR—TB)发病率逐渐增高和流行,耐多药肺结核的主要原因是不规则化疗,主要特点是化疗效果差、费用昂贵、治愈率低、复发率及病死率均高,其传染将导致难治性肺结核病例不断增加,对全球控制结核病构成很大威胁。作为对耐药结核一项重要的治疗措施,外科手术越来越受到关注,手术再次被提高到相当的高度。1、手术适应症: MR-TB手术治疗的适应证 如何选择手术对象、手术适应证如何把握,尚没有统一的标准。我们认为MR-TB合并下列情况即可考虑手术:病变局限、空洞持续存在、痰菌持续阳性、MR-TB合并肺叶或全肺毁损、大量咯血、支气管胸膜瘘.结核性支气管狭窄及扩张心肺功能情况允许等是选择手术病例必须考虑的指征。中华医学会结核病学分会在肺结核诊断和治疗指南中指出:对病变范围局限,化疗4个月痰菌不阴转,或只对2~3种效果较差药物敏感,对其他抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。肺功能最大通气量及第1秒肺活量在肺叶切除和全肺切除分别为>50%和>60%。当然大咯血内科药物治疗效果不佳及经支气管动脉栓塞治疗后仍咯血不止者,危及病人生命时,指征应相应放宽。2、术前准备 心电图、肺功能测定可承受相应的肺切除术。除正侧位X线胸片外,常规行胸部CT检查以充分了解病变性质、范围及周围组织累及情况,排除余肺活动性病灶。纤维支气管镜检查,排除肺切除近端支气管内膜结核。术前尽可能给予3个月规律有效强化化疗。术前超声雾化吸入1~2周以利病灶内容物排出及支气管残端水肿消除。治疗合并症,纠正营养不良等。3、MR-TB手术时机 MR-TB手术时机的选择至关重要,因为过早手术不仅由于术前化疗不充分导致术后并发症增多,而且使某些可能通过化疗治愈的病例经受了不必要的手术;另一方面,时间过长无效的内科治疗有可能对更多的药物产生耐药性,同时会使病灶播散,体质恶化,失去手术治疗的机会,即使有机会接受手术,手术并发症也会明显增加。文献表明,1年以内用药史的手术并发症在2%以下,10年以上用药史病人手术并发症在7%左右。所以MR-TB病人手术时机选择很重要,但目前国际上尚没有统一的标准,我们认为在肺结核化疗4个月后痰菌不阴转,或只对2~3种效果较差药物敏感时,只要病变局限,手术可彻底切除者就可行手术治疗。4、手术方式:依据术中具体情况决定术式。可选择肺叶切除,肺叶加肺段复合切除,全肺切除术,全肺切除加胸改术,袖式肺叶切除支术等相应术式。5、术中、术后处理及预防术后并发症关系 手术方式应服从于手术的目的,MR-TB手术的目的是切除病变,去除传染源使痰菌阴转,使症状减轻或消除,提高病人的生活质量。手术方式的选择还应尽量保留肺功能,改善患者术后生活质量。只要术中高度重视、细致操作,术后规律全程抗痨,就能较有效预防支气管胸膜瘘、脓血胸、结核播散及皮肤窦道和切口化脓等并发症。 5.1术后常见及致命的并发症是:支气管胸膜瘘和胸腔感染。 慎重处理支气管残端,根据术前纤支镜等相关检查结果及术中探查情况决定断支气管位置。解剖相应的支气管,一般游离不宜太广、太长,以免影响支气管残端的血运。我们处理支气管残端的方法是:应用可吸收000丝线间断结节缝合或残端闭合器处理,封闭支气管残端后用干纱布拭尽渗血,生物蛋白胶或周围纵隔胸膜组织包埋残端,或运用背阔肌肌瓣以及大网膜等组织包埋支气管残端,充填残腔,可有效降低支气管残端瘘及术后胸腔感染的并发症发生。5.2彻底止血,避免或清除胸腔污染 耐多药肺结核病变常为慢性纤维空洞或一侧肺毁损,病肺与胸壁多呈长期广泛粘连,侧枝循环已建立术中常出血较多,还多需剥离纤维板。我们在游离病肺时仔细辨认解剖,先易后难,循序渐进,防止发生意外的副损伤,避免空洞和干酪灶破溃。胸壁创面弥漫渗血,经热盐水纱布压迫电凝或缝扎等处理。残腔内碘氟及温盐水反复冲洗。我们对于术前伴支气管胸膜瘘、脓胸及术中胸腔污染重的病例常规延长拔管时间,锁中线第2肋间植入细管行冲洗治疗收到了很好效果。5.3防止结核病变播散 ①手术麻醉气管插管全部使用双腔管,手术时注意定时或及时吸痰,避免术中挤压病肺使肺内痰液及干酪物污染健肺,阻止了余肺播散。②术后有效的抗痨治疗、营养支持及免疫增强等也很重要。5.4 严密关胸 我们关胸缝合时是将切开的肋间肌“U”外翻缝合于下一肋间肌上(进胸是沿肋骨上缘切开肋间肌进胸),做到组织对合严密整齐,不留空隙及死腔,以防术后出血,皮下气肿及造成感染可能。5.5 术后化疗 术后的化疗时间,我们建议术后抗结核治疗18~24个月,我们认为应根据术后痰菌的情况及术后余肺的病灶情况,切除标本的微生物及组织病理学的情况来确定术后化疗的时期,同时应做好术后连续地对患者进行监督,及时观察并掌握患者病情的变化情况。耐药肺结核敏感药物的选择是术前和术后的重点,按肺结核联合用药的原则,术前、术后的敏感药物不得少于2种,主要根据患者以前的用药史来选择。国内近期多家单位的研究表明,喹诺酮类药物对耐药的结核菌均具有较好的抗菌作用。我们术后均继续给予2种以上敏感有效的抗痨药及氟喹诺酮类药物联合化疗,疗程约18~24个月。当今肺结核疫情严重,在相当长一段时间内肺结核外科仍将发挥它的巨大作用。由于外科手术方法的改进,麻醉技术的进步,抗感染药物的不断发现和应用,术后护理的日益完善,技术熟练的胸外科医师对耐药肺结核施行的解剖性肺切除术是安全的,而且疗效好。结核内科医师和外科医师均应对病人及其家属作耐心细致的说服工作,使有手术条件的耐多药肺结核患者能在恰当的时候获得手术治愈。外科手术作为多耐药性肺结核治疗的一种有效手段,治愈率较高,术后并发症较少,只要严格掌握好适应征病死率较低。我们相信,外科治疗在未来耐药肺结核综合治疗整体中将起着重要的、不可替代的作用。 石昌国 2009-8-24
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 老师您好:我父亲前段时间有点干咳 不是很严重那种 自己说是嗓子往下有点痒可能是气管的问题 前几天受了点凉感冒了 流鼻涕 咳嗽加重 主要还是干咳 到医院拍了个肺部16层螺旋CT 结果为:胸廓对称 纵膈气管位置居中 双肺纹理走行未见异常 右肺上叶后段脊柱旁(IM11层面)见小结节影 边界清楚 各叶段支气管开口通畅 纵膈内未见肿大淋巴结 双侧胸腔内未见异常密度影 肝右叶见小低密度影 边界清楚诊断意见:右肺上叶后段小结节 肝右叶小囊肿 2月份左右去医院做的体检 当时没有做CT 只拍了胸片 除了肺纹理增强外无其它异常 我父亲有强制性脊柱炎 但暂时没什么影响 问了几个大夫说现在太小无法确认 让过3个月左右再做次CT 还有说没事的 我怕时间太长耽误事 报告中没有写这个结节有多大 请问您能告诉我大概有多大吗 还有就是 现在还有没有什么其它的办法能明确定性呢?比如做什么检查之类 确实有点担心 总怕等几个月耽误病情 另外一旦几个月后发现不是太好 还能属于早期吗?如果现在就手术探查呢?还有就是 从这个片子中能看出以前得没得过结核吗?我父亲本人说没得过 但有的大夫说 有时得没得过可能自己也不会知道一下子问了这么多问题 期待您的解答 谢谢佳木斯市肿瘤结核医院胸外科 石昌国:看了您的片子后我认为还是良性结节的可能性大一些,你可以观察,3到6个月后再复查对比,这样也不会耽误病情的。如果您感觉心理负担重,积极的处理办法是可以做胸腔镜切除结节做快速病理,如为良性的就治疗结束了,恶性的再行肺叶切除加淋巴结清扫。术后再根据病理结果给予相应治疗。点击这里查看我的门诊时间
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 九月中旬开始咳嗽还带血、就在本地医院看的、后来去 了结核医院让住院我们这里的大夫说可以把药开回来吃。 在医院打的消炎和止血针好多了、现在只是在家吃管结核的药也没有打针、 我女儿和他在一起得怎么预防、他这么治疗可以吗、还需要注意什么啊佳木斯市肿瘤结核医院胸外科 石昌国:结核菌主要通过空气和飞沫途径传播,不是所有的病人都是具有传染性,传染的病人的痰的分泌物需要用纸包好后焚烧处理,如果家里有病人的话需要躲开门窗换气,妥善处理分泌物等措施预防。结核病是可以治疗的,不要恐慌。点击这里查看我的门诊时间